진료기록 열람 및 사본발급을 위한 확인서	
확인자
(신청자)	성 명	생년월일 (외국인등록번호)	
확인자
(신청자)	환자와의 관계
	
환자	성 명	생년월일 (외국인등록번호)	
확인사항	상기 환자의 직계 존속‧비속 및 환자의  배우자, 배우자의 직계존속의 부존재
(환자의 형제,자매가 요청하는 경우에는 환자의 배우자 및 직계 존속,비속,배우자의 직계 존속이 모두 
없음을 증명하는 자료 제출)	
본인(확인자)은 「의료법」제21조 제3항 및 같은 법 시행규칙 제13조의3의 제1항 및 제3항에 따라 
상기 환자(              )의 배우자 및 직계 존속‧비속, 배우자의 직계존속이 모두 없음을 확인합니다. 

           년        월         일

         본인(확인자)                            (자필서명)	
	
유 의 사 항	
상기 확인서는 아래의 경우에 환자의 진료기록 열람 및 사본발급 신청자인 환자의 형제·자매가 작성합니다.
1.「의료법 시행규칙」제13조의3 제1항에 따라 환자의 배우자 및 직계 존속‧비속, 배우자의 직계존속이 모두 없는 경우 
2.「의료법 시행규칙」 제13조의3 제3항 [별표 2의2]에 따라 환자의 배우자 및 직계 존속‧비속, 배우자의 직계존속이 모두 없는 경우
(의료법 시행규칙)
13조3 제1항 각호 외의 부분중 직계 존속,비속을 “직계 존속,비속,형제,자매(환자의 배우자 및 직계존속,비속,배우자의 
직계 존속이 모두 없는 경우에 한정 한다.이하같다)로하고 같은항2호에 단서를 다음과 같이 신설 한다

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]